[별지 제35호서식]
부 상 자 가 료 통 지 서
가료받을자	①성 명		②주민등록번호
	③주 소 (직 장 명)
	④소 속
⑤가료받을의료시설명
⑥가 료 기 간		197 . . . 부터 ( 일간) 197 . . . 까지
⑦기 타 결 정 사 항
귀하가 19 년 월 일자 제출한 가료신청에 대하여 위와 같이 결정하였음을 통지합니다. 19 . . . 시장군수 (인) 귀하
2104-03-30A 1976.3.18 승인				(규격 190mm×268mm 신문용지)