[별지 제30호서식]	(앞쪽)
접수번호	부상자 치료 신청서	처리기간
※
신청인	①성명		②주민등록번호
③주소
④부상일자 및 부상경위
⑤치료를 받으려는 의료시설
민방위대	⑥소속		⑦직책		⑧편성연월일		확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동	년 월 일
⑩그 밖의 참고사항
「민방위기본법」 제29조 및 같은 법 시행령 제44조제1항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	없음	수수료
없음
	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신청서				경유기관						처리기관
	신청인				▶	읍ㆍ면ㆍ동장					▶	시장ㆍ군수ㆍ구청장
												▼
												심의
												▼
	신청인	◀				읍ㆍ면ㆍ동장		◀				의료기관결정