■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2020. 9. 8.>
부품안전인증 면제신청서
※ 색상이 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	5일
신청인	상호(법인명)	사업자등록번호
대표자	제조업 또는 수입업 등록번호
주소	전화번호/팩스번호
제조자	제조국가명	상호(회사명)
면제대상 승강기안전부품	승강기안전부품명	모델명
정격전압/전류(해당하는 경우만 기재)	모델 구분(필요시 별지 사용)
수량	금액
사용장소
면제 신청사유	[ ] 연구개발, 전시 또는 시험용 [ ] 수출목적으로 수입하는 경우 [ ] 외국의 인증을 받은 경우 [ ] 자체적으로 안전성시험을 한 경우 [ ] 일회성으로 수입한 경우 [ ] 부품안전인증을 받을 필요가 없는 경우 기타(그 밖의 면제사유 기재)
「승강기 안전관리법」 제12조, 같은 법 시행령 제18조제4항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 부품안전인증의 전부 또는 일부 면제를 신청합니다.
년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
한국승강기안전공단 이사장	귀하
붙임서류	1. 사업자등록증 사본 2. 법 제12조 각 호(같은 조 제2호는 제외합니다)의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명하는 서류	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
유 의 사 항
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 2. 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 면제를 받은 경우에는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 결재	□	면제확인서 작성	□	면제확인서 발급
신청인		공단		공단		공단
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]