■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제10호서식]

부품안전인증 면제확인서

신청인

상호(법인명)

사업자등록번호

대표자

제조업 또는 수입업 등록번호

주소

전화번호/팩스번호

제조자

제조국가명

상호(회사명)

면제대상

승강기안전부품

승강기안전부품명

모델명

정격전압/전류(해당하는 경우만 기재)

모델 구분

수량

사용 장소

면제 구분

[  ] 부품안전인증    [  ] 설계심사

[  ] 안전성시험      [  ] 공장심사

「승강기 안전관리법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항 전단에 따라 위와 같이 부품안전인증의 전부 또는 일부 면제확인서를 발급 합니다.

년          월          일

한국승강기안전공단 이사장	직인

비 고

이 확인서에 기재된 수량에 대해서만 부품안전인증, 설계심사, 안전성시험 또는 공장심사가 면제됩니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]