[별지 제23호서식]			(앞쪽)
분뇨 재활용 신고증명서
①신고번호	제 호	②신고 연월일		년 월 일
③상호(명칭)
④성명(대표자)		⑤ 생년월일
⑥사업장 소재지	(전화: )
⑦재활용대상물질
⑧회수자원 이용방법
⑨주요 발생지역
「하수도법」 제44조제1항과 같은 법 시행규칙 제40조제3항에 따라 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 [인]
182㎜×257㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(변경사항)		(뒤쪽)
일자	내용	확인
(처분사항)
일자	내용