[별지 제17호서식] <개정 2009.1.5>
기관명
우○○○-○○○ 주소/전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 주사 또는 사무관 ○○○ 담당자 ○○○ (※ 법인 또는 시설의 경우는 담당자 ○○○만 표시)
제 호 문서번호 시행일자 수신 발신 [인] 제목 비용징수 통지
「아동복지법」 제23조, 같은 법 시행령 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 에 대한 보호조치의 비용을 징수하고자 하오니 다음 금액을 납부하여 주시기 바랍니다.
수혜자	성명		주민등록번호
	주소	(전화 : )		비용납부자와의 관계		의
보호조치의내용
비용납부액		원
납부기한		까지
납부장소
비용산출근거및내역		별첨
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))