[별지 제40호서식]

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제      호

비임상시험실시기관 지정서

기관의 명칭:

소재지:

대표자:

운영책임자:

시험의 분야: (독성시험, 변이원성시험, 분석시험, 그 밖의 시험)

「약사법」 제34조의3제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제37조제5항에 따라 위와 같이 비임상시험실시기관으로 지정합니다.

년       월        일

식품의약품안전처장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

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변경 및 처분사항 등
연월일	내용