■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제74호의4서식] <신설 2015.9.25.>

의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

비축 의약품의 유효기간 연장 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

90일

신청기관

명칭

부서명

연락처

신청내용

제품명

저장방법

사용(유효)기간

연장요청 기간

제조번호

제조번호별 유효기간

제조번호별 연장 신청 의약품 수량

비  고

「약사법」 제85조의2, 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제102조의4제2항에 따라 위와 같이 비축 의약품의 유효기간 연장을 신청합니다.

년          월          일

신청기관장

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

1. 품질검사 성적서

2. 안정성시험 자료

3. 별표 1, 별표 3 또는 별표 6에 따라 비축 의약품이 보관되었음을 증명하는 자료

4. 연장 사유 및 비축 현황에 관한 자료

5. 그 밖에 비축 의약품의 안전성·유효성 등 검토에 필요한 자료로서 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 자료

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통지서 작성	□	통지서 발급

신청기관

식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]