[별지 제27호서식] <개정 2010.6.8>									(앞쪽)
사망(부상)자 보상금 지급신청서										처리기간
										20일
신청인	성명					주민등록번호
	주소	(전화 : )
	사망(부상)자와의 관계
사망자 (부상자)	성명						주민등록번호
	소속
	주소		(전화 : )
신청내용	구분		□ 재해 보상금(사망ㆍ부상) □ 휴업 보상금
	신청액		일금 원정(명세서 별첨)
사고내용	발생일시
	발생장소
	부상정도
	사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
「민방위기본법」 제28조, 같은 법 시행령 제41조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하)
								210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)
구비서류	신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인 사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 사망(부상)자에 대한 국공립 병원 또는 대학병원(사망자의 경우에는 병ㆍ의원을 포함한다) 발행의 진단서 또는 사체검안서 1부 2. 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본에 의하여 신청인과 사망(부상)자와의 관계를 증명할 수 없는 경우 이를 증명할 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 신청인이 사망(부상)자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류(주민등록표 등본으로 그 사실을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 4. 휴업 보상금을 신청하는 경우에는 휴업사실을 증명할 수 있는 서류 1부						1. 신청인과 사망(부상)자의 관계를 증명할 수 있는 주민등록표 등본 또는 주민등록표 초본 2. 신청인이 사망(부상)자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 주민등록표 등본
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					시ㆍ군ㆍ구
		신청인				▶		접수
		▲
								▼
								검토 (이송)
				통보
								▼
								처리