[별지 제29호서식]
(시행기관명) 문서번호 (전화번호) 20 . . . 수신 제목: 사망(부상) 확인 보고서 (통보서) 「민방위기본법」 제29조 및 같은 법 시행령 제43조에 따라 아래와 같이 사망(부상)하였음을 확인 보고합니다.
사망자 (부상자)	①성명				②주민등록번호
	③주소
	④소속
사망 (부상) 경위	⑤사망(부상) 장소			⑥사망(부상) 연 월 일				⑦사망(부상)구분		전사ㆍ순직 전상ㆍ공상
	⑧사망(부상)경위	육하원칙에 의하여 기술함
유족	⑨성명(한문)				⑩주민등록번호
	⑪주소
	⑫사망자와의 관계
(시행기관장) ꃡ
			182㎜×257㎜ (신문용지 54g/㎡)