[별지 제33호서식]
(시 행 기 관 명) (전화 ) (분류기호) (19 . . . ) 수신 제목 사망(상이) 확인보고서 (통보서) 민방위기본법 제24조 및 동법시행령 제31조의 규정에 의하여 아래와 같이 사망(상이)하였음을 확인 보고합니다.
사 망 ∩ 상 이 ∪ 자	① 성 명						②주민등록번호
	③주 소
	④본 적
	⑤소 속
사 망 ∩ 상 이 ∪ 경 위	⑥사망(상 이)장소		⑦사망(상이) 연 월 일					⑧사망(상이) 구분			전사, 순직, 전상 공상
	⑨사 망 (상 이) 경 위	(육하원칙으로 명기할 것)
유족	⑩ 성 명 (한문)				⑪주민등록번호
	⑫주 소
	⑬본 적
	⑭사망자와 의 관계
(시 행 기 관 장) (인)
2104-03-28A 1976.3.18 승인				(규격 190mm×268mm 신문용지 50g/㎡)