■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정 2013.1.1>
사실증명 발급 신청서 Application for Certificate of Fact
※ 아래 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호 Receipt No.		접수일 Receipt Date		발급일 Issue Date		처리기간 Processing Period	즉시 Immediately
신청인 (위임받은 사람) Applicant (Authorized Person)	성명 Name	주민등록번호(외국인등록번호) Resident Registration No. (Alien Registration No.)
전화번호 Telephone no.	대상자와의 관계 Relationship to Principal
주소 Address
증명종류 Type of Certificate	[ ] 출입국에 관한 사실증명 ( )통 Certificate of Fact on Entry and Departure ( ) copy(ies) [ ] 외국인등록 사실증명 ( )통 Certificate of Fact on Alien Registration ( ) copy(ies)
출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기신청[국민] I want to add the name in English to Certificate of Fact on Entry and Departure: (for Koreans only)	[ ]병기하지 않음 No [ ]병기함 Yes
발급대상자 (위임한 사람 Principal (Authorizing Person)	성명 Name	주민등록번호(외국인등록번호) Resident Registration No. (Alien Registration No.)
주소 Address
용 도 Purpose		제출처 Place of Submission
「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급을 신청합니다. I hereby apply for the above Certificate of Fact under Article 88 of Immigration Act and Article 75 of Immigration Enforcement Regulation.
년 Year 월 Month 일 Day
신청인 Applicant Name	(서명 또는 인)(signiture/seal)
○○○출입국관리사무소장ㆍ출장소장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ읍장ㆍ면장ㆍ동장 To the Head of ○○○ Immigration Office, Immigration Branch Office, City Office, District Office, Ward Office, Town Office, Township Office or Community Center	귀하
위 임 장 Power of Attorney
위 발급대상자(위임한 사람)는 위와 같은 사실증명의 발급 신청 및 수령에 관한 사항을 위 신청인(위임받은 사람)에게 위임합니다. I, the above Principal (authorizing person), hereby authorize the above applicant (authorized person) to apply for and receive the Certificate of Fact.
년 Year 월 Month 일 Day
	발급대상자 (위임한 사람) Name of Principal (Authorizing Person)		(서명 또는 인) (signature/seal)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

유의사항 Attention

1. 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다.

If you apply for the certificate for yourself, you may submit ID card only, without filling out the application form.

2. 사실증명의 발급 신청은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 사람에 한합니다.

Application for the Certificate of Fact shall be limited to the principal, his/her legal representative or authorized          person.

3. 아래의 경우 「출입국관리법 시행규칙」 제75조제1항 및 제2항에도 불구하고 사실증명의 발급을 신청할 수 있습니다.

Notwithstanding the provision of Article 75① and ② of the Immigration Act, the following persons may apply for        the Certificate of Fact in following cases:

○ 행방불명, 사망 등으로 본인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 명백하게 본인의 이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우

Where the principal is in a condition of not being able to express his/her will due to a missing and death, etc. or it is obviously deemed that the certificate will be used for the benefit of the principal:

- 본인의 배우자, 본인의 직계 존ㆍ비속 또는 형제ㆍ자매

spouse, immediate relatives or siblings of the principal

- 본인의 배우자의 직계 존ㆍ비속 또는 형제ㆍ자매(본인의 배우자가 사망한 경우)

immediate relatives or siblings of the principal's spouse (if the spouse is deceased)

○ 본인인 외국인이 완전 출국한 경우: 본인인 외국인을 고용하였던 자 또는 그 대리인

Where the principal alien has permanently left Korea: the employer of the principal alien or the authorized agent of the employer

○ 채권ㆍ채무 관계에 관한 재판에서 승소판결이 확정된 경우, 「주민등록법 시행령」 별표 2 제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 금융회사 등이 연체채권 회수를 위하여 필요로 하는 경우, 해당 외국인과 채권ㆍ채무 관계에 있는 경우(기한 경과나 기한의 이익 상실 등으로 변제기가 도래한 경우에 한정하며, 채무금액 100만원 이하는 제외됩니다): 외국인등록 사실증명을 발급받으려는 채권자

Where it is confirmed to receive a favorable ruling in a trial on debtor and creditor relationship; where the certificate of fact is needed by financial companies, etc. that fall under any of the item of subparagraph 3 of attached table 2 of the Enforcement Decree of Resident Registration Act to collect overdue debts; or where in a debtor and creditor relationship with the principal alien (limited to where the maturity date has arrived due to  the delay or loss of profit within the period, excluding less than KRW 1million of debt): creditor who intends to be issued the certificate of fact on alien registration

※ 채권ㆍ채무 관계를 입증할 수 있는 계약서, 차용증, 어음 등은 송금 영수증, 공증, 확정일자 등의 공적 증거를 담보할 수 있는 서류를 함께 첨부하여야 합니다.

※ The contract paper, promissory note and note that prove the debtor and creditor relationship shall be attached by the collateral documents that may guarantee official evidence such as remittance receipt, notarization and due date, etc.

○ 그 밖에 법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 사람

Other persons deemed necessary by the Minister of Justice for the interest of public

4. 위임을 받은 경우에는 위임장과 위임한 사람의 신분증(사본)을 첨부하고 신청인의 신분증을 제시하여야 합니다.

Authorized person shall submit his/her ID card with the Power of Attorney and authorizing person's ID card (or its       copy) attached.

※ 다른 사람의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서를 신청 또는 수령한 경우에는 관련               법률에 따라 처벌받을 수 있습니다.

You may be subject to any punishment under the applicable laws if you apply for alien                     registration or receive any relevant documents with a fraudulent Power of Attorney                           signed by other person or sealed with a stolen seal.

5. 위임은 작성한 날부터 6개월까지만 유효합니다.

The Power of Attorney is effective for six months from the day of issue.