[별지 제28호서식]
사실확인 조사서
사망(부상)자	성명			주민등록번호
	소속
	주소	(전화: )
사고내용	발생일시
	발생장소
	사고종별		□사망 □부상(추정 : )
	사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
「민방위기본법 시행령」 제41조제2항에 따라 위와 같이 사실을 확인합니다. 년 월 일 (시장ㆍ군수ㆍ구청장) ꃡ
						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)