[별지 제1호서식]<개정 2000.7.22, 2000.12.30> (앞 쪽)
사업장폐기물 배출자	□ 신 고 서		처리기간
□ 변경신고서
7일
(시행규칙 제10조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)
신	①상호(명 칭)		②사업자등록번호
고
③성명(대표자)		④주민 등록 번호
인
⑤주소(사업장)	(전화 : )
⑥업 종	⑦주원료명 및 사용량(톤/연)	⑧주생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩ 폐기물의 종 류	⑪ 성상	⑫배출량	⑬운 반	⑭처 리
톤/ 월	톤/ 연	운반자	운반량	처리 구분	업소명	처리 방법	처 리 량 (톤/연)
□
□
⑮변경사항	변 경 전	변 경 후
<16> 변경사유
	□ 제10조제2항	의 규정에
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙
□ 제10조제4항
	□ 신 고	를 합니다.
의하여 사업장폐기물배출자의
	□ 변경신고
년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 시장·군수, 구청장 귀하
구비서류(변경신고를 하는 경우에 한한다)	수 수 료
1. 변경을 증명할 수 있는 서류
없 음
2. 사업장폐기물배출자신고필증
51318-06111민 99.7.20 승인	210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

<작성요령>

1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 전공정을 작업단위별로 작성하되, 원료·부원료·첨가물의 투입점과 폐기물의 배출점을 표시하여야 합니다.

3. ⑩란은 당해 사업장에서 발생되는 폐기물을 지정폐기물과 지정외폐기물로 구분하여 모두기재(방법 : 지정폐기물■, 지정폐기물외 폐기물□)하되, 광재·분진·폐주물사·폐사·폐내화물·도자기조각·소각재·안정화 또는 고형화처리물·폐촉매·폐흡착제·폐흡수제·오니·동식물성잔재물·폐지류·폐목재류·폐가죽류·폐섬유류·폐고무류·금속류·연탄재·음식물·채소류·폐유리류·폐플라스틱류·기타 등과 같이 구체적으로 기재하여야 합니다.

4. ⑪란은 고상 또는 액상으로 구분 기재하여야 합니다.

5. ⑬란의 운반자는 자가운반의 경우에는 자가로, 위탁운반의 경우에는 업소명을 기재하여야 합니다.

6. ⑭은 '처리구분'은 자가처리의 경우에는 자가, 위탁처리의 경우에는 위탁으로 기재하고 '처리방법'은 자가처리의 경우에는 소각·매립·수출등 구체적으로 기재하며, 위탁처리의 경우에는 재활용·중간처리·매립·해역배출 등으로 기재하여야 합니다. 또한 중간처리의 경우에는 괄호안에 소각·중화·고형화 또는 안정화 등으로 처리방법을 명기하여 주시기 바랍니다.

(예시) 중간처리(소각) 등

7. 변경신고의 경우① 내지 ⑤,⑮ 및 <16>만을 기재하고, 변경을 증명할 수 있는 서류 및사업장폐기물배출자신고필증을 제출합니다.

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
				시·군·구(청소과·환경관리과 등)
	신 고 서 작 성				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고필증 교부	◀				결 재