[별지 제2호서식]<개정 2000.7.22, 2000.12.30>
(앞 쪽)
사업장폐기물배출자	□ 신 고 서	처리기간
□ 변경신고서
3일
(시행규칙 제10조제2항제2호 및 제4항에 해당되는 경우)
신고인	①상호(명 칭)		②발주자와의 관계
③성명(대 표 자)		④주민등록번호
⑤배출현장(주소)	(전화 : )
⑥업 종		⑦사업자등록번호
⑧공사명		⑨공사기간
⑩발주자	상 호(명 칭)		대 표 자
주 소	(전화 : )
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획
⑪ 폐기물의 종 류	⑫ 배출량	⑬ 운 반	⑭ 처 리
운 반 자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량
⑮ 폐기물발생주기 및 특성
<16>폐기물 보관방법
<17>변경사항	변 경 전	변 경 후
<18>변경사유
□ 제10조제2항 폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 의 규정에 □ 제10조제4항 □ 신 고 의하여 사업장폐기물배출자의 를 합니다. □ 변경신고
년 월 일
신고인 : (서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
구비서류(변경신고를 하는 경우에 한한다) 1. 변경을 증명할 수 있는 서류 2. 사업장폐기물배출자신고필증	수 수 료
없 음
51318-20411민 99.7.20 승인	210㎜ × 297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 쪽)
< 작성요령 >
1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다. 2. ⑪란은 건설폐재류·폐목재류·폐벽돌·폐콘크리트·폐섬유류 및 소각잔재물 등으로 구체적으로 기재하여야 합니다. 3. ⑬란의 운반자는 자가운반의 경우에는 자가, 위탁운반의 경우에는 업소명을 기재하여야 합니다. 4. ⑭란의 『처리구분』은 자가처리의 경우에는 자가, 위탁처리의 경우에는 위탁으로 기재하고, 『처리방법』란은 자가처리의 경우에는 소각, 매립 등으로 기재하며, 위탁처리의 경우에는 재활용·중간처리·최종처리 등으로 기재하여야 합니다. 또한 중간처리의 경우에는 괄호안에 소각·매립·중화·고형화 또는 안정화 등으로 처리방법을 명기하여 주시기 바랍니다. (예시) 중간처리(소각) 5. 변경신고의 경우 ① 내지 ⑦, <17> 및 <18>만을 기재하고, 변경을 증명할 수 있는 서류 및 사업장폐기물배출자신고필증을 제출합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인						처 리 기 관
						시·군·구(청소과·환경관리과 등)
	신 고 서 작 성						▶	접 수
									(민원실)
								▼
								검 토
								▼
		신고 필증 교부		◀				결 재