[별지 제2호의2서식]<개정 2000.7.22>	(앞 쪽)
사업장폐기물배출자	□ 신 고 서	처리기간
□ 변경신고서
7일
(시행규칙 제10조제2항제3호 및 제4항에 해당되는 경우)
신고인	①상호(명 칭)		②사업자등록번호
③대 표 자		④주민등록번호
⑤주소(사업장소재지)	(전화 : )
⑥공동수집운반	대 상 업 소 명	폐기물의 종류	배출량(톤/년)	대표자	소재지
수집·운반차량 현황 (차종 및 적재능력)
위탁처리업소현황 (업소명, 업종, 소재지)
⑦공동처리	대상업소명	폐기물의 종류	배출량(톤/년)	대표자	소재지
처리시설명	처리시설소재지	시설규격(능력) (톤/일)	처리대상 폐기물	처리예상량(톤/일)	방지시설 종류
⑧공동수집·운반 또는 처리사유	시행규칙 제15조제1항 제1호 □, 제2호 □, 제3호 □, 제5호 □, 제6호 □
⑨변경사항	변 경 전	변 경 후
⑩변경사유
□ 제10조제2항 폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 의 규정에 □ 제10조제4항 □ 신 고 의하여 사업장폐기물배출자의 를 합니다. □ 변경신고
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
구비서류(변경신고를 하는 경우에 한한다) 1. 변경을 증명할 수 있는 서류 2. 사업장폐기물배출자신고필증	수 수 료
없 음
51318-44511민 99.7.20 승인	210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 쪽)
< 작성요령 >
1. ①∼⑤란은 폐기물을 공동으로 수집·운반 또는 처리하고자 하는 사업장폐기물배출자중 운영기구 대표자의 상호·사업자등록번호·주소(사업장소재지) 등을 기재하여야 합니다. 2. ⑥란의 위탁처리업소 현황에는 위탁하고자 하는 폐기물처리업소, 재활용신고업소 등을, 폐기물의 종류에는 공동 수집·운반 또는 처리하고자 하는 사업장일반폐기물의 종류를 기재하여야 합니다. 3. ⑦란의 대상업소에는 공동으로 처리하고자 하는 대상업소명을, 폐기물의 종류에는 2.의 작성요령과 동일합니다. 4. ⑧란은 폐기물관리법시행규칙 제15조제1항 해당사유의 □에 V 표시합니다. 5. 변경신고의 경우 ① 내지 ⑤, ⑨ 및 ⑩만을 기재하고, 변경을 증명할 수 있는 서류 및 사업장폐기물배출자신고필증을 제출합니다. 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인						처 리 기 관
						시·군·구(청소과·환경관리과등)
	신 고 서 작 성						▶	접 수
									(민원실)
								▼
								검 토
								▼
								실 태 조 사		(필요시)
								▼
		신고필증 교부		◀				결 재