[별지 제3호서식]<개정 2000.7.22>
(앞 쪽)
신고번호 제 호
사 업 장 폐 기 물 배 출 자 신 고 필 증
(시행규칙 제10조제2항제1호 및 제2호에 해당하는 경우)
신	①상 호(명 칭)									②사업자등록번호
	③성 명(대표자)									④주민등록번호
고
	⑤주 소(사업장)					(전화 : )
인
⑥업 종			⑦주원료명 및 사용량(톤/년)								⑧주생산품명 및 생산량(톤/년)
⑨제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩		⑪ 배 출 량					⑫운 반					⑬처 리
폐기물의 종류		톤/월			톤/연		운반자		운반량 (톤/년)			처리 구분	업소 명				처리 방법	처리량 (톤/년)
⑭폐기물 발생주기 및 특성
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 제10조제3항의 규정에 의하여 사업장 폐기물배출자의 신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일
시장·군수·구청장														인
51318-20911일								210㎜×297㎜
99.7.20 승인								(인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(뒤 쪽)
사업장폐기물의 배출 및 처리계획(앞쪽에서 계속)
⑩	⑪배출량			⑫운 반		⑬처 리
폐기물의 종류	톤/월		톤/연	운반자	운반량 (톤/년)	처리자	처리 방법	처리량 (톤/년)
<변경사항>
일 자		내 용					확 인