[별지 제3호2서식]<개정 2000.7.22>							(앞 쪽)
신고번호 제 호
사 업 장 폐 기 물 배 출 자 신 고 필 증
(시행규칙 제10조제2항제3호에 해당하는 경우)
신	①상 호(명 칭)								②사업자등록번호
	③성 명(대표자)								④주민등록번호
고
	⑤주 소(사업장)		(전화 : )
인
⑥	대상업소명				폐기물의 종 류			배출량 (톤/년)			대표자			소재지
공동					□
수집
					□
운반
					□
	수집·운반차량현황 (차종 및 적재능력)
	위탁처리업소현황 (업소명·업종·소재지)
⑦	대상업소명		폐기물의종류				배출량(톤/년)				대표자			소재지
			□
공동
			□
처리
			□
	처리시설명	처리시설 소재지		시설규격(능력) (톤/일)						처리대상 폐기물	처리예상량 (톤/일)				방지시설 종류
⑧공동 수집·운반, 처리사유		시행규칙 제15조제2항제1호 □, 제2호 □, 제2호의2 □,
		제2호의3 □, 제3호 □, 제3호의2 □, 제4호의2 □, 제5호 □
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 제10조제3항의 규정에 의하여 사업장 폐기물배출자의 신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일
시장·군수·구청장											인
51318-44611일						210㎜×297㎜
99.7.20 승인						(인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(뒤 쪽)
공동 수집·운반, 처리대상업소 현황(앞쪽에서 계속)
대상업소명	폐기물의 종류		배출량(톤/년)	대표자		소재지
<변경사항>
일 자		내 용			확 인