■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2014.4.17>

(앞쪽)

신고번호  제        호

사업장폐기물배출자 신고증명서

(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제3호에 해당하는 경우)

신고인

① 상 호(명칭)

② 사업자등록번호

③ 성 명(대표자)

④ 주 소(사업장)

(전화번호:                             )

⑤

공동

수집

운반

대상업소명

폐기물 종류

성질ㆍ

상태

배출량

대표자

소재지

구분

종류

분류번호

톤/월

톤/년

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□□-□□-□□

수집ㆍ운반차량 현황

(차종 및 적재능력)

위탁처리업소 현황

(업소명, 업종, 소재지)

⑥

공동

처리

대상업소명

폐기물 종류

성질ㆍ

상태

배출량

대표자

소재지

구분

종류

분류번호

톤/월

톤/년

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□□-□□-□□

처리시설명

처리시설

소 재 지

시설규격

(능력)(톤/일)

처리대상

폐 기 물

처리예상량

(톤/일)

방지시설

종류

⑦ 공동 수집ㆍ운반, 처리사유

「폐기물관리법 시행규칙」 제21조제1항제1호[ ], 제2호[ ], 제3호[ ], 제4호

[ ], 제5호[ ], 제6호[ ], 제7호[ ], 제8호[ ], 제9호[ ]

「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 사업장폐기물배출자의 신고를 하였음을 증명합니다.

년       월       일

특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
공동 수집ㆍ운반, 처리대상업소 현황(앞쪽에서 계속)
대상 업소명	폐기물 종류				성질ㆍ 상태	배출량		대표자	소재지
	구분		종류	분류번호		톤/월	톤/년
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<변경사항>
연월일		내용								확인