[별지 제126호의3서식] 삭제 <2013.10.10>

1. 만약 귀하가 본국에 돌아가면 박해를 받는 이유는 다음 중 어느 것입니까? If you return to your home country, for what specific reasons do you believe you will be persecuted?
□ 인종 Race	□ 종교 Religion	□ 국적 Nationality	□ 특정사회집단의 구성원신분 Membership in a particular social group
□ 정치적 의견 Political opinion		□ 기타 Other
2. 귀하 또는 귀하의 가족이 위와 같은 이유로 체포, 억류, 구금 기타 신체적 구속을 받은 적이 있습니까? Have you(or your family members) ever been detained, arrested, convicted or imprisoned because of the above?
				□ 예 Yes	□ 아니오 No
있는 경우에는 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, give details. 위 이외의 이유로 체포된 적이 있습니까? Have you ever been arrested for any other reasons?
				□ 예 Yes	□ 아니오 No
있는 경우에는, 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, give details.
3. 위 1의 박해를 받는 이유를 구체적으로 기재하여 주십시오. Please explain the reasons why the actions cited in item 1 above will be taken against you?
4. 귀하는 본국정부를 적대하는 조직에 소속된 적이 있습니까? Did you belong to any organization(s) which were considered hostile to the interests of your home country?
				□ 예 Yes	□ 아니오 No
있는 경우에는, 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, give details.

5. 귀하는 본국정부에 적대하는 정치적 의견을 표명하거나, 행동을 취한 적이 있습니까? Have you ever expressed political opinions or acted in a manner opposed to the interests of your home country?
	□ 예 Yes	□ 아니오 No
해당되는 경우에는, 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, give details.
6. 귀하가 본국에 돌아가면 어떠한 불이익을 받게 됩니까? 구체적인 내용 및 이유를 기재하여 주십시오. What do you think would happen to you if you return? Why?
7. 귀하는 다른 나라에 비호를 요청한 적이 있습니까? Have you ever applied for asylum in any other country?
	□ 예 Yes	□ 아니오 No
있는 경우에는, 그 결과를 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, please explain what happened.
8. 귀하가 박해를 받을 염려가 있던 나라에서 탈출한 날로부터 대한민국에 입국할 때까지의 경위에 관해서 구체적으로 기재하여 주십시오. Please explain when you left the country of persecution and how you arrived in Korea from that country.

9. 귀하가 불법입국하였거나 불법체류중에 있는 경우에는, 그 경위 및 이유를 구체적으로 기재하여 주십시오. If you have been guilty of illegal entry, illegal landing, or illegal staying, please explain why and how.
10. 귀하는 위에서 기재한 내용을 입증할 수 있는 자료를 제출할 수 있습니까? Can you provide any documentation or evidence in support of your application?
	□ 예 Yes	□ 아니오 No
있다면, 그 내용을 구체적으로 기재하여 주십시오. If “Yes”, give details.
11. 그 외 특별한 사정이 있으면, 구체적으로 기재하여 주십시오. Other special situations, if any.
신청자 서명 SIGNATURE OF APPLICANT