[별지 제5호의3서식] <신설 1996.7.28>
설계변경승인신청서 1. 사업개요
사업명	[국도(지방도) 호선]
위치	시․도 시․군 읍․면 동․리~시․도 시․군 읍․면 동․리
연장	폭 : m, 차로수 : 차로, 전체연장 : km
사업기간	년 월 일~ 년 월 일( 일간)
주요구조물
2. 설계변경
사유
변경내용		구분	당초		변경
사유
기대효과
도로법시행령 제12조의5제2항의 규정에 의하여 위와 같이(국가지원지방도․국도대체우회도로) 설계변경승인을 신청합니다. 년 월 일 신청기관 : 특별시장․광역시장․도지사 ꃡ 건설교통부장관 귀하
구비서류 : 1. 위치도(25,000분의 1지도) 1부 2. 관계설계도면 1부 3. 재원계획(해당하는 경우) 1부 4. 변경사유서 1부
30300-24811보 96.5.30 제정				210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)