■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제23호서식]
설치검사 신청서
※ 색상이 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다.
접수번호			접수일시			처리기간	15일
신청인	상호(법인명)	사업자등록번호
대표자 성명/대표자 생년월일	제조업 또는 수입업 등록번호
주소	전화번호/팩스번호
설치검사 대상 승강기	건물명(상호)	건물층수
승강기 소재지	설치담당자 전화번호
사무소 소재지	사무소 전화번호
승강기의 종류	승강기명	모델명	승강기안전 인증번호	운행 층수	수 량	설치검사 희망일
구조	용도
					층	총 대
					층	총 대
					층	총 대
					층	총 대
「승강기 안전관리법」 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 위와 같이 설치검사를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
한국승강기안전공단 이사장	귀하
붙임서류	1. 사업자등록증 사본 2. 승강기안전인증서(승강기안전인증의 면제를 받은 경우에는 승강기 안전인증 면제확인서를 말합니다) 사본 3. 설치검사 대상 승강기의 설치도면(전기도면 및 기계도면을 포함합니다)	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
유의사항
[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 2. 신청인의 서명 또는 날인은 승강기의 제조ㆍ수입업자(법인인 경우에는 법인의 대표자를 말합니다)가 직접 해야 하며, 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 3. 설치검사대상 승강기의 작성란은 별지 사용이 가능합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	서류 확인	□	설치검사	□	결재	□	결과 통보
신청인		공단		공단		공단		공단
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]