[별지 제11호의2서식] <신설 2001.10.31, 2002.12.30> 소 비 설 비 안 전 점 검 표 점검연월일 : 년 월 일
1. 시설현황
배 관				강 관		A m	동 관	A m			호 스		m	기타( )		A m
중간밸브				볼밸브		개	퓨즈콕	개			호스콕		개	기타( )		개
기 타
연소기	렌지			2 구 렌 지		개	3 구 렌 지	개			오 븐 렌 지		개	기타( )		개
	보일러			형 식		FF,FE,CF	위 치	옥내, 옥외, 전용			가 스 소비량		kg/h	시공자
	온수기			형 식		FF,FE,CF	위 치	옥내, 옥외			가 스 소비량		kg/h	시공자
	기타
2. 점검결과
구 분					점 검 내 용										판 정
가스누출검사					가. 가스계량기 출구(중량판매의 경우 용기출구)부터 배관, 호스 및 연소기에 이르는 각 접속부의 가스누출 여부 및 마감조치 여부										적·부
가스 용품 의 상태 점검		검사품			나. 가스용품의 한국가스안전공사 또는 KS 검사표시 여부										적·부
		중 간 밸 브			다. 연소기마다 퓨즈콕·상자콕 또는 이와 동등 이상의 안전장치 설치 여부										적·부
		호 스			라. "T"형으로 연결금지 및 호스밴드 접속 여부										적·부
		연소기			마. 보일러, 온수기의 목욕탕 또는 화장실 설치금지규정 적합 여부										적·부
					바. 보일러의 전용보일러실 설치 여부(FF식은 제외)										적·부
					사. 배기통재료의 내식성, 불연성 여부(알루미늄은 내식성 재료가 아님)										적·부
					아. 배기통이 막히지 않았는지 여부										적·부
기 타					자. 용기의 옥내설치(보관) 여부										적·부
					차. 그밖에 가스사고를 유발할 우려가 없는 지 여부										적·부
개선 통지 사항
공급자	사업자명 : 주 소 : 전 화 : 점검자명 : (서명 또는 인)									소비자		상 호 : 주 소 : 전 화 : 성 명 : (서명 또는 인)
※ 개선기한 내에 시설을 개선하지 않은 상태에서 가스사고가 발생하는 경우에는 보험혜택을 받을 수 없습니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))