[별지 제14호서식]<개정 1997.7.19., 2002.8.17> (앞 쪽)
허가 또는 신고 번호												처리기간
		소음 · 진동	□배출시설 □방지시설		의		□조치명령 □개선명령 □조업정지명령 등 □사용중지명령			이행보고서
												4일 (검사기간제외)
제 호
보고인	①상호(사업장명칭)
	②성 명(대 표 자)							③주민등록번호
	④주 소			(전화: )
⑤ 사 업 장 소 재 지				(전화: )
⑥ 업 종
⑦ 배출시설 및 방지시설 의 위치
⑧ 배 출 시 설 및 방 지 시 설 명
⑨ 조치명령(개선명령·조 업정지명령 등·사용중 지명령) 사항
⑩ 조치명령(개선명령·조 업정지명령 등·사용중 지명령)의 이행일
소음·진동규제법 제5조제1의 규정에 의하여 □조치명령, □개선명령, □조업정지명령, □사용중지명령 등을 이행하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 없음											수수료
											없음
51317-13611민 99.6.15승인						210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.
보 고 인				처 리 기 관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	보고서작성						접수
						▶
									(민원실)
								▼
							검토
								▼
							현지확인
									(필요시)
								▼
							결재