[별지 제5호서식] <신설 1997.10.22> (앞쪽)
허가 또는 신고 번호	소음·진동배출시설변경신고서	처리기간
시설변경 : 5일	기타 : 즉시
제 호
신고인	①상호(사업장명칭)
②성명(대 표 자)		③주민등록번호
④주 소	(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지	(전화: )
⑥변 경 사 유
⑦가 동 개 시 예 정 일	년 월 일
변경내용	시설변경	⑧기존사항	⑨변경사항
시설명	용량 (마력)	수량 (대)	소음 [㏈(A)]	진동 [㏈(V)]	시설명	용량 (마력)	수량 (대)	소음 [㏈(A)]	진동 [㏈(V)]
기타변경
소음·진동규제법 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
※ 구비서류 1. 변경내용을 증명하는 서류 1부 2. 배출시설설치신고필증 또는 배출시설설치허가증	수수료
없 음
51317-070111민 97.9.5 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신고인					처리기관(담당부서)
					특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신 고 서						접 수
						▶
												(민원실)
									▼
							검 토
									▼
	통 보						결 재
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