[별지 제1호서식]<개정 1997.10.22> (앞쪽)
소음·진동배출시설설치신고서												처리기간
												5일
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)				③주민등록번호
	④주 소		(전화 : )
⑤사 업 장 소 재 지			(전화 : )
신고내용	⑥업 종				⑦주생산품
	⑧가동 개시 예정일		년 월 일
	⑨소음·진동배출시설 및 방지시설
	배출시설명	용량(마력)		수량(대)			방지시설명		규 격		수 량
소음·진동규제법 제9조제1항의 규정에 의하여 배출시설의 설치신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 · 도지사 귀하
※ 구비서류 1. 소음·진동방지시설 설치내역서 1부(방지시설의 설치가 면제되는 경우를 제외함)										수 수 료
										5,000원
’03.12.24승인						210mm×297mm(보존용지(1종)70g/㎡)

(뒷 쪽) ※ 작성요령 1. ②란에는 법인인 경우에 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다. 2. 방지시설의 설치내역서에는 방지시설별 종류(명칭)·규격·수량 등을 기재하여야 하며, 방지시설업자가 방지시설을 설계·시공하는 경우에는 방지시설업등록증 사본이 포함되어야 합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신 고 서							접 수
							▶
										(민원실)
									▼
								검 토
									▼
	신고필증교부							결 재
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