[별지 제3호서식]<개정 1997.10.22> (앞 쪽)
신고번호		소음·진동배출시설설치신고필증
제 호
①상호(사업장 명칭)
②성명(대 표 자)					③주민등록번호
④사 업 장 소 재 지			(전화 : )
⑤ 방지시설명			규 격				수 량
신고사항	⑥소음·진동배출시설
	배 출 시 설 명			용 량( 마력 )				수 량( 대 )
소음·진동규제법 제9조제1항의 규정에 의하여 배출시설의 설치신고를 수리합니다. 년 월 일 시 · 도지사 [인]
51317-06911일 ｀97.9.5승인						210mm×297mm (보존용지(1종)120g/㎡)

(뒷쪽)
<변경사항>
일 자	내 용	확 인
<처분사항>
일 자	내 용	확 인
<참고사항>
일 자	내 용	확 인