[별지 제2호서식]<개정 1999.1.25> (앞 쪽)
소음·진동배출시설설치허가신청서												처리기간
												5일
신청인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)				③주민등록번호
	④주 소		(전화 : )
⑤ 사 업 장 소 재 지			(전화 : )
신청내용	⑥업 종							⑦주생산품
	⑧가동개시 예정일		년 월 일
	⑨소음·진동 배출시설 및 방지시설
	배출시설명	용량(마력)		수 량(대)		방지시설명			규 격			수 량
	⑩배출시설의 일일조업(예정)시간
소음·진동규제법 제9조제1항 단서의 규정에 의하여 배출시설의 설치허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 · 도지사 귀하
※ 구비서류 1. 삭제 <1999.1.25> 2. 배출시설의 설치내역서 및 배치도 1부 3. 방지시설의 설치내역서와 그 도면(방지시설의 설치가 면제되는 경우를 제외함)												수 수 료
												10,000원
51317-06811민 97.9.5 승인							210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷 쪽) ※ 작성요령 1. ②란에는 법인인 경우에 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다. 2. 삭제 <1999.1.25> 3. 배출시설의 설치내역서에는 각 시설별 명칭·용량·수량 등을 기재하여야 합니다. 4. 방지시설의 설치내역서에는 방지시설별 종류(명칭)·규격·수량 등을 기재하여야 하며, 방지시설업자가 방지시설을 설계·시공하는 경우에는 방지시설업등록증 사본이 포함되어야 합니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신 청 서							접 수
							▶
										(민원실)
									▼
								검 토
									▼
	허 가 증 교 부							결 재
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