[별지 제4호서식] <개정 1997.10.22> (앞쪽)
허가번호		소음·진동배출시설설치허가증
제 호
①상호(사업장 명칭)
②성명(대 표 자)								③주민등록번호
④사 업 장 소 재 지			(전화: )
⑤ 방지시설명				규 격					수 량
⑥소음·진동배출시설
허가사항	배 출 시 설 명				용 량(마 력)		수 량 (대)
	⑦ 허 가 조 건
소음·진동규제법 제9조제1항 단서의 규정에 의하여 배출시설의 설치를 허가합니다. 년 월 일 시·도지사 [인]
51317-07011일 ‘ 97.9.5 승인						210mm×297mm (보존용지(1종) 12g/㎡)

( 뒷쪽 )
<변경사항>
일 자	내 용	확 인
<처분사항>
일 자	내 용	확 인
<참고사항>
일 자	내 용	확 인