[별지 제37호서식]
손 실 내 용 기 록 부
손실자	①성 명			②주민등록번호
	③주 소
	④본 적
손실상황	⑤손 실 일 시
	⑥손실물의소재지
	⑦손실내용개요
	⑧손실추산액
⑨비 고		이면에 사진 첨부
(손실내용 설명약도)
2104-02-31C 1976.3.18 승인			(190mm×268mm 신문용지 54g/㎡)

(사  진  첨  부  란)