[별지 제36호서식]					(앞쪽)
손실내용 기록부
손실자	①성명			②주민등록번호
	③주소
손실상황	④손실일시
	⑤손실물의 소재지
	⑥손실내용개요
	⑦손실추산액
⑧비고		뒷면에 사진을 붙입니다.
손실내용 설명 및 약도
			182㎜×257㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)

(사진 붙이는 곳)