[별지 제39호서식]<개정 1980.5.28>
손 실 보 상 금 청 구 서 (응급조치명령 제 호관련)							처리기간
							30일
청구인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
손실내용	④손실내용
	⑤손 실 액
	⑥손 실 액 산출기초
민방위기본법 제27조제2항에 의하여 응급조치로 인한 손실보상금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 198 . . . 청구인 (인) (응급조치권자 귀하)
구비서류 1. 인감증명 1부 2. 권리자임을 증명할 수 있는 서류 3. 손실에 관한 증빙자료 및 산출기초 1부						수수료
						없 음
2104 - 02 – 1D 80.2.29 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

신 청 인				경 유 기 관								처 리 기 관
				읍ㆍ면ㆍ동(총무계)								시ㆍ군ㆍ구(민방위과)
	신 청 서 작 성					▶	접 수							▶	접 수
		◀							◀
								사정결과통보
															▼
															검 토 및 금 액 사 정
																시ㆍ군ㆍ구 민방위과
															▼
															결 재
															시ㆍ군ㆍ구 (시장ㆍ군수)