[별지 제39호서식]				(앞쪽)
손실보상금 청구서 (응급조치 명령 제 호 관련)							처리기간
							30일
청구인	①성명		②주민등록번호
	③주소
손실내용	④손실내용
	⑤손실액
	⑥손실액 산출기초
「민방위기본법」 제32조제2항에 따라 응급조치로 인한 손실보상금을 청구하니 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (응급조치권자 귀하)
구비서류 1. 권리자임을 증명할 수 있는 서류 2. 손실에 관한 증명자료 및 산출기초 자료 1부								수수료
								없음
					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신청인				경유기관							처리기관
				읍ㆍ면ㆍ동							시ㆍ군ㆍ구(민방위부서)
	신청서				▶	접수						▶	제출
		◀					◀
													▼
							결과통보						검토 및 금액사정
													시ㆍ군ㆍ구민방위부서
													▼
													결재
													시ㆍ군ㆍ구(시장ㆍ군수ㆍ구청장)