[별지 제136호서식]
년 월 일 DATE : 송 환 결 과 보 고 서 ○ ○ 출입국관리사무소장 귀하 TO : CHIEF, ○ ○ IMMIGRATION OFFICE 출입국관리법 제75조의 규정에 의하여 아래사람의 송환을 마치고 이를 보고합니다. I hereby report that in accordance with Article 76 of the Immigration Law the Repatriation of the under-mentioned person has been completed as follow. 1. 성 명 NAME IN FULL 2. 생 년 월 일 DATE OF BIRTH 3. 국 적 NATIONALITY 4. 송 환 일 시 DATE OF REPATRIATION 5. 송 환 국 COUNTRY OF REPATRIATION 6. 송 환 방 법 MEANS OF REPATRIATION 7. 송 환 근 거 년 월 일자 송환 제 호 GROUND OF REPATRIATION REPATRIATION ORDER NO. AS OF . . . 송환자 서명 SIGNATURE OF THE CAPTAIN OR THE FORWARDER
23236-07311 보 '93.3.22 승인	210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡