[별지 제115호서식]		번호 No.
법무부 MINISTRY OF JUSTICE 년 월 일 Date 송환지시서 REPATRIATION ORDER ○○○ 귀하 To : 귀하는 출입국관리법 제76조의 규정에 의하여 아래 사람을 귀하의 부담으로 대한민국 밖으로 송환하여야 함을 지시합니다. It is notified that you have to repatriate the under mentioned person at your expense to the exterior of the Republic of Korea pursuant to Article 76 of the Immigration Law. 1. 성명 성별 Name in Full Sex 2. 생년월일 Date of Birth 3. 국적 4. 직업 Nationality Occupation 5. 대한민국내주소 Address in Korea 6. 송환사유 Reason for Repatriation : ○○ 출입국관리사무소장 □ CHIEF, ○○ IMMIGRATION OFFICE
23236-16911일 93.3.22 승인	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)