[별지 제125호서식]

결재

담당

	승 선
	출입국심사장출입

허가신청서

처리기간

즉    시

선 박 등 명

승선(출입)자

소속회사명

승 선(출 입)

이        유

승 선(출 입)

기        간

승 선 자 (출 입 자)

주                 소

성      명

주민등록번호 및 여권번호

위와 같이

	승 선
	출입국심사장출입

허가를 신청합니다.

년      월      일

○ ○ 출입국관리

	사무소
	출장소

장   귀하	신청인 ○ ○ ○    (인)

구비서류 : 없음

수수료

없 음

23236-17711  일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

신문용지  54g/㎡