[별지 제41호서식] <신설 2004.4.20>
시설개선현황기록부 (LPG판매·영업소)	대표자	(서명 또는 인)
작성자	(서명 또는 인)
전화번호
①상호		②사업자등록번호
③소재지	시 구 동	④해당분기	분기( . . . ~ . . .)
도 시·군 면 리
⑤LPG공급 가구수 및 업소수	단독주택	공동주택	업무용
⑥유통용기 소유현황 (단위 : 개)	구 분	13㎏용기	20㎏용기	50㎏용기	기타용기
판매업소 소유수량
소비자 소유수량
기 타
⑦보험가입비 :	(단위 : 원)
⑧가스보일러설치현황 (기 설치된 보일러 포함) (단위 : 대 )	단독주택	공동주택	업무용
⑨퓨즈콕설치현황 (기 설치된 퓨즈콕 포함) (가구 또는 업소수)	단독주택	공동주택	업무용
⑩공급설비소유현황 (가구 또는 업소수)	단독주택	공동주택	업무용
⑪종업원수 (단위 : 명)	전체직원수	배달원	안전관리자	안전점검원	기타
⑫시설개선 세부내역
대상 코드	14	15	16
단독주택	공동주택	업무용
구분	코드	㉠전분기개선	㉡당해분기점검	㉢당해분기 점검결과 개선대상	㉣당해분기 시설개선	㉤전체공급수중 미개선수
총괄	14
15
16
(계)
구분	코드	㉥시설점검	㉦시설개선	㉧수리(A/S)	㉨신설
개선 내역	14
15
16
(계)
	공급처분류	㉩부분개선	㉪전면개선	㉫신설
개선 대상	14
15
16
총계
주) 자료작성방법 : 산업자원부장관이 별도로 정하는 작성지침의 기재요령을 참조하시기 바랍니다. 210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)