■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제26호의4서식] <신설 2011.12.15>
시정조치 면제신청서
접수번호		접수일자			처리기간
신청인	제작자명	사업자 또는 법인등록번호
대표자명	주민등록번호
주소	전화번호
자동차(부품)	차명(부품명)	제작연도
차종(부품종류)	원동기형식
생산기간 및 대상대수 (생산기간 및 대상 부품개수)	안전기준 부적합조항
차대번호(부품제원관리번호)
면제 요청 사유	※ 면제요청사유를 구체적으로 기재합니다.
「자동차관리법」제31조제3항 및 같은 법 시행규칙 제41조의2제2항에 따라 위와 같이 시정조치 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토해양부	귀하
첨부서류	1. 제41조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당한다는 증빙서류	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	검토 결과서 발급
신청인			교통안전공단			교통안전공단			교통안전공단			교통안전공단
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]