[별지 제20호의12서식] <개정 2010.4.26>
구분	1. 신원확인	2. 신원불명				발생 당시 사진
	신상카드
1. 182신고(유·무)
1. 실종	2.가출	3.기타
1. 남	2. 여
인적사항	성명		주민등록번호		연령	당 ( )세 (추정·확실)
주소		본적
기 타
발생일시		발생장소
보호자	성명		주민등록번호		주소
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항
㎝	1. 야윔 2. 비대 3. 보통	1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 카트	상의	하의	신발
그 밖의 신체특징
특이사항
조치사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주소	비고
신고자	신고일자		성 명	(서명 또는 날인)
소속기관		전화번호		e-Mail
210mm× 297mm(보존용지(1종)120g/㎡)