■ 병역법 시행규칙 [별지 제139호의4서식] <개정 2016. 6. 14.>

심신장애 사실확인서

대상자

성명

생년월일

주소

복무기관(근무지)

복무분야

소집일

조사

내용

발병 연월일

발병 장소

원인 및 경위 * 6하원칙에 따라 자세히 기술하고 적을 란이 부족하면 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.

조사자 의견

「병역법 시행령」 제153조의4에 따라 위와 같이 심신장애 사실을 확인합니다.

년          월          일장

조사자 직급

성명

(서명 또는 인)

복무기관장	직인

○○지방병무청(병무지청)장 귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]