[별지 제1호서식] <신설 2009.6.12>			(앞쪽)
아동보호구역 지정신청서
시설의 명칭
시설의 소재지				(전화)
시설의 장[도시공원의 관리자(대표자)]의 성명
아동수(명)		교사수(명)
지정신청 구역
「아동복지법」 제9조의2, 같은 법 시행령 제4조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 아동보호구역 지정을 신청합니다.
년 월 일 신청인 서명 또는 인
시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

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유치원·초등학교·특수학교·보육시설·도시공원 주변 약도