[별지 제1호의2서식] <개정 2009.6.12>																(앞쪽)
아동보호신청서																		처리기간
																		7일
신청인	성명						주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	직업						월수입					원
	종교						학력
	재산	부동산		대지 : ㎡					건물 : ㎡						기타 :
		동산		원				구분				□자가 □전세 □월세
가족관계	신청인과의 관계	성명			주민등록번호					학력			직업				비고
희망아동	성별	남․여			연령					년 월
	기타 희망사항
	지정일경우	아동성명						주민등록번호
		관계						시설명(소재지)
		주소
보호구분		□무료대리양육 □유료대리양육									□무료위탁보호 □유료위탁보호
「아동복지법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
시․도지사 시장․군수․구청장			귀하
																수수료
																없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

주소약도							(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 (아동복지 담당 부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						∙ 신청인 가정조사 ∙ 보호대상아동조사
						▼
	통보	◀				결재