[별지 제5호서식] <개정 2009.1.5>
아동입소(입원)의뢰서
입소 (입원) 의뢰아동	성명			주민등록번호
	본적
	주소
보호시설 (기관)	시설(기관)명칭			시설(기관)장 성명
	소재지
입소(입원)의뢰 사유
「아동복지법 시행령」 제6조ㆍ제7조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위 아동을 귀 시설(기관)에 입소(입원) 의뢰합니다. 년 월 일
시․도지사 시장․군수․구청장						ꃡ
아동복지시설의장 전문치료기관․요양소의 장			귀하
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))