[별지 제4호서식]	(앞쪽)
구분	1. 신원확인 2. 신원불명				발생당시 사진
아동카드
1. 182신고(유․무)
1. 미아 2. 기아 3. 가출아 4. 기타
1. 남 2. 여
아동	성명		주민등록번호		연령	당( )세 (추정․확실)
주소		본적
학교명 및학년	학교 학년	기타
발생일시		발생장소
보호자	성명		주민등록번호		주소
직업		생활정도	상․중․하․수급자	주거상태	자가․전세․월세․차가 ( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	기타신체특징
㎝	1. 야윔 2. 보통 3. 비대	1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 커트	상의	하의	신발
보호아동사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주소	비고
210mm×297mm (화일지 190g/㎡)

(뒤쪽)
아동의 가정환경(성장과정) 상담자의 관찰과 의견(상담원) 지도․판정 금품 지급사항
작성연월일		상담소명
상담자직명		성명	(서명 또는 인)