[별지 제16호서식]					(앞쪽)
아동학대 현장조사서								(사례번호 : )
조사자	조사기관명	경찰서 : /아동보호전문기관 :
	기관주소	(☎ )
	조사자명	사법경찰 : /아동보호전문기관 직원 :
조사대상자	Ⅰ. 아동사항
	성명-1			주민등록번호
	주소	(☎ )
	현거주지	□가정 □일시보호시설 □친척 □병원 □경찰서 □기타 주소 : (☎ )
	성명-2			주민등록번호
	주소	(☎ )
	현거주지	□가정 □일시보호시설 □친척 □병원 □경찰서 □기타 주소 : (☎ )
	Ⅱ. 학대행위자사항
	학대행위자명			주민등록번호
	아동과의 관계	□친부 □친모 □계부 □계모 □형제·자매 □친척 □부·모의 동거인 □타인 □기타(구체적으로)
	주소	(☎ )
	현거주지주소	(☎ )
	Ⅲ. 그밖의 조사대상자
	조사대상자명			주민등록번호
	아동과의관계	□친부 □친모 □계부 □계모 □형제·자매 □친척 □부·모의 동거인 □타인 □기타(구체적으로)
	현거주지주소	(☎ )
조사결과		□무혐의 □아동학대사건 □형사사건 □기타
조사경위 및 결과	학대 발생일시/ 장소			최초신고일
	학대의유형 및 피해의 심각성 정도(구체적으로 기술)	□신체학대 :
		□정서학대 :
		□성학대 :
		□방임 :
		□기타 :
	학대자 결혼상태	□유배우자(초혼/재혼/동거/가출/별거) □무배우자(사별/이혼) □기타( )
	학대자문제 (구체적으로 기술)	□성격·기질적 문제 :
		□신체·정신장애 :
		□신체·정신질환 :
		□(상습)폭력문제 :
		□기타 :
	조치결과	*조치유형	시설/기관/경찰서명			담당자명			연락처
		*조치유형의 예 : 귀가, 보호시설 입소, 치료기관 입원, 경찰수사 의뢰, 전문기관 의뢰등
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
조사내용 및 조사자소견	Ⅰ. 가족사항
	이름	성별		나이		관계	동거여부		직업/학교		이름	성별		나이	관계	동거여부	직업/학교
	Ⅱ. 기타 조사내용
	Ⅲ. 조사자 소견
신고자	신고자명				아동과의 관계								소속기관
					□신고의무자 □( )
조사연월일			. . .					조사자		소속
										직급(위)
										성명 (서명 또는 날인)
※ 구비서류(의사소견서, X-ray 사진, 신체부위 사진 등)