■자동차관리법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <개정 2011.4.1>
안전검사시설확인신청서
접수번호		접수일자			발급일자			처리기간			즉시
신청인	제작자명					제작자 등록번호
	대표자명					생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	주소					전화번호
안전검사 시설	품명					전화번호
	소재지
「자동차관리법 시행규칙」 제38조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
				신청인						(서명 또는 인)
성능시험대행자 귀하
첨부서류	1. 안전검사시설 확보 내역 2. 안전검사시설 사양서 1부 3. 안전검사시설 정도확인서 1부										수수료
											없음
210mm☓297mm(일반용지 60g/㎡)