■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2022. 2. 21.>
안전검사 신청서
※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 수시검사: 15일 정기검사ㆍ정밀안전검사: 검사주기 도래일 전ㆍ후 30일
신청인	건물명(상호)	사업자등록번호
대표자 성명	대표자 생년월일
사무소 소재지	사무소 전화번호/팩스번호
승강기 소재지
안전검사의 종류 [ ] 정기검사 [ ] 수시검사 [ ] 정밀안전검사
안전 검사 대상 승강기	승강기의 종류	운행 층수	수량	제조ㆍ수입업체명	유지관리업체	정기검사의 검사주기 도래일	검사 희망일
구조	용도	업체명	등록번호
		층	총 대
		층	총 대
		층	총 대
		층	총 대
		층	총 대
「승강기 안전관리법」 제32조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제53조제1항에 따라 위와 같이 안전검사를 신청합니다.
년 월 일
		신청인	(서명 또는 인)
[ ] 한국승강기안전공단 이사장, 지정검사기관의 장 [ ] 행정안전부장관	귀하
붙임서류 (수시검사 신청 시)	1. 승강기의 종류, 제어방식, 정격속도, 정격용량 또는 왕복운행거리를 변경한 경우 변경한 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 승강기의 제어반 또는 구동기를 교체한 경우 해당 부품안전인증서의 사본 및 관련 기술도서 3. 승강기에 사고가 발생하여 수리한 경우 수리한 내용을 확인할 수 있는 서류 4. 건축사항 관련 서류(변경허가서, 건축도면, 건축사항 관련 기술서류를 포함합니다)	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
유의사항
1. 공단 또는 지정검사기관은 처리기간 란의 처리기간까지 안전검사 업무 처리를 완료해야 합니다. 다만, 정기검사의 검사주기 도래일이 지나 신청한 승강기의 경우에는 그 정기검사의 검사주기 도래일부터 30일 이내에 안전검사 업무 처리를 완료해야 합니다. 2. 안전검사 대상 승강기의 작성란은 별지 사용이 가능합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	서류 확인 (수시검사)	□	승인 (수시검사)	□	안전검사	□	결재	□	결과 통보
신청인		공단 또는 지정검사기관		공단		공단		공단 또는 지정검사기관		공단 또는 지정검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]