■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제23호의4서식] <신설 2011.12.15>
안전검사 직접실시 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	20일
신청인	제작자명
대표자명
제작자등록번호
안전검사시설	안전검사 대상차종
소 재 지
「자동차관리법」제30조제3항 및 같은 법 시행규칙 제37조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성능시험대행자	귀하
신청인 제출서류	1. 제38조제1항에 따른 시설기준에 적합함을 증빙하는 서류	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	승인서 발급
신청인			성능시험대행자			성능시험대행자			성능시험대행자			성능시험대행자
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]