[별지 제17호서식] <개정 1999.7.1, 2004.4.20>
안전관리책임자			□선임			신고서					처리기간
			□해임
											즉 시
			□퇴직
신고인	①상 호
	②성 명(대표자)				③주민등록번호
	④사무소소재지	(전화 : )
	⑤사업소소재지
구 분		성 명		자격	자격증번호		선임(예정) 해임(퇴직) 연 월 일			취업동의(인)
선 임
해 임(퇴 직)
고압가스안전관리법 제15조제2항(액화석유가스의안전관리및사업법 제14조제2항·도시가스사업법 제29조제2항)의 규정에 의하여 안전관리자책임자를 선임·해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시·도지사, 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 : 자격증 사본 1부									수 수 료
									없 음
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))