■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제49호서식] <개정 2015.9.25.>

의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

안전관리책임자 신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

5일

신고인

※ 겸업시 영업중인 모든 업종에 √ 표시

업종

제조

수입

위탁제조판매

제조(영업)소의 명칭

전화번호

제조(영업)소의 소재지

1)

2)

3)

안전관리

책임자

성명

생년월일

면허번호

면허종류

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제46조제3항(제58조제2항)에 따라 위와 같이 안전관리책임자를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장 귀하

신고인

제출서류

1. 안전관리책임자의 자격을 확인할 수 있는 서류

2. 제조업 허가증(의약품 제조업자만 해당합니다)

3. 위탁제조판매업 신고증(위탁제조판매업자만 해당합니다)

4. 수입업 신고증(의약품 수입자만 해당합니다)

수수료

없음

담당공무원

확인사항

약사 면허증(안전관리책임자가 약사인 경우만 해당합니다)

비고

안전관리책임자가 둘 이상의 제조소 또는 영업소에 관한 업무를 담당하는 경우 그 소재지를 모두 기재한 후 그 소재지 중 어느 하나를 관할하는 지방청장에게만 제출합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

안전관리책임자

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]